Что такое селезенка не пальпируется что это значит

Что такое селезенка не пальпируется что это значит

Главным физическим методом исследования селезенки несомненно является прощупывание. Оно производится обычно в лежачем положении больного на спине или же, что еще удобнее, в правом боковом или диагональном положении (Sahli, Schuster). Этот прием также очень удобен при пальпации средне увеличенных селезенок, но при огромных селезенках (лейкэмия, малярия, morbus Vaquez-Osler’a, motbus Banti и пр.) она бывает излишня.

Тогда мы ведем самое обычное прощупывание селезенки, передвигая по ней концы пальцев, между прочим и в области прощупывающегося края, и таким образом знакомимся не только со свойствами края, но и с характером ее консистенции, поверхности и проч.

Принято считать, что нормальная, не увеличенная селезенка не прощупывается, и что раз она пальпируется, то, следовательно, увеличена. Это мнение вполне согласуется с нашими сведениями о положении ее передненижнего края—он обычно не заходит дальше l. costoarticularis.

Однако, при проверке оказывается, что высказанное мнение не для всех случаев правильно и у некоторых людей при нормальной величине органа все-таки прощупать его удается. Это относится к тем субъектам, у которых имеется очень нежное строение тела, в большинстве случаев к женщинам, имеющим habitus asthenicus, у которых благодаря более низкому стоянию диафрагмы и малому объему левого подреберья селезенка расположена ниже и ближе кпереди.

Пальпация селезенки.
А. Бимануальная пальпация: врач располагается справа от лежащего на спине обследуемого, левую руку кладет на левые нижние ребра, правой пальпирует селезенку.
Б. Положение руки врача при «баллотирующей» пальпации селезенки.
В. Пальпация селезенки сверху.

У них при глубоких дыхательных движениях бывает возможно прощупать селезенку. Точно так же удается прощупать нормальную селезенку при опущении левого купола диафрагмы под влиянием плеврита, эксудата— пневмоторакса, при значительном энтероптозе, когда она, как у больного с нежным сложением, но без явного энтероптоза, пальпируется тонким, гладким, мягким краем, при чем имеет более отвесное положение; передненижний конец ее прощупывается не в области 9-10 ребра, как при небольшом увеличении селезенки, а больше кзади в области 10-11-12 ребер.

Но в большинстве случаев раз селезенка прощупывается, то значит она увеличена. При этом обыкновенно свойства ее нижнепереднего прощупавающегося конца становятся другими, чем у нормального органа, и в некоторых случаях прощупывающаяся селезенка делается чувствительной.

В зависимости от степени увеличения всего органа прощупывающаяся часть бывает то большей, то меньшей величины, и по тому, насколько селезенка выходит из под реберного края, можно до известной степени судить о том, насколько увеличился весь орган.

Сравнительно небольшое увеличение селезенки, когда она выходит своим краем из подреберья на 2-5-7 сан., мы наблюдаем при острых инфекционных болезнях (брюшной тиф, возвратная горячка, сыпной тиф, малярия, септические процессы, иногда грипп, крупозная пневмония, цереброспинальный менингит и пр.), а также при хронических застоях у сердечных больных и страдающих циррозами печени, при хронических заболеваниях крови (злокачественная анемия, лейкемия, эритремия), при псевдолейкэмических заболеваниях и, наконец, ее увеличение бывает иногда просто неизвестного происхождения, чаще всего у молодых субъектов, где возможной причиной может быть наследственный сифилис, рахит или status lymphaticus. По степени плотности края увеличенной селезенки можно до известной степени знать о давности ее существования. Чем увеличение селезенки держится больше, тем консистенция ее паренхимы становится тверже и плотнее, так что при острых процессах селезенка мягче, чем при хронических.
В этих случаях селезенка уже прощупывается не только во время глубокого вздоха, но и при среднем дыхательном положении диафрагмы и грудной клетки.

Большие и чрезмерно большие селезенки, когда иногда селезенка своим нижним полюсом спускается в полость таза, пальпируются всевремя. Здесь мы получаем для опознания селезенки в пальпируемой опухоли новый диагностический признак—это зазубрины, числом от 1 до 4, на ее срединном крае (margo crenatus).

Их мы находим в случаях спленомегалии при амилоиде, при лейкэмии, особенно хронической миэлогенной,при псевдолейкэмии, при morbus Banti, при anaemia splenica, при болезни Gaucher, болезни Vaquez’a, при хронической малярии и, наконец, при эндотелиомах и кистах. В этих случаях мы получаем возможность с помощью пальпации изучить свойства поверхности селезенки, убедиться иногда в отложении фибрина при периспленитах, найти выпячивания, как при эхинококке, серозных и геморрагических кистах и абсцесах (при которых, между прочим, удается иногда обнаружить и зыбление), а также составить представление о степени плотности ткани селезенки. Все найденные признаки являются весьма ценными как для диагноза заболеваний самой селезенки, так, равным образом, для распознавания тех болезней, при которых спленомегалии вообще наблюдаются.

Источник

Что такое селезенка не пальпируется что это значит

ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:
ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Селезенка расположена в глубине левой подреберной области латеральнее желудка. Она находится непосредственно под левым куполом диафрагмы и поэтому так же, как и печень, обладает дыхательной подвижностью. Селезенка имеет овоидную формуй проецируется на левую боковую поверхность грудной клетки между IX и XI ребрами, причем длинник органа примерно соответствует ходу X ребра.

Метод пальпации селезенки в основном аналогичен методу исследования печени. Пальпацию проводят вначале в положении больного лежа на спине. Ладонь пальпирующей правой руки располагают в левом фланке живота кнаружи от края прямой мышцы таким образом, чтобы основание ладони было направлено в сторону лобка, а кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одном уровне у края левой реберной дуги. При этом кончик среднего пальца должен лежать в углу между нижним краем X ребра и свободным концом XI ребра. Большой палец правой руки в пальпации не участвует. Ладонь левой руки кладут в поперечном направлении на боковой отдел левой половины грудной клетки вдоль реберной дуги, чтобы во время пальпации ограничивать ее боковые движения при дыхании и создавать условия для увеличения дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы, а соответственно, и селезенки. Во время пальпации врач регулирует дыхание больного.

Вначале врач предлагает больному вдохнуть «животом», а сам в это время пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в направлении ладони, т.е. в сторону, противоположную реберной дуге. Таким образом создается запас кожи под пальцами, чтобы облегчить их дальнейшее продвижение в глубину брюшной полости. После этого больной делает выдох, а врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца последующего вдоха.

Диафрагма на вдохе опускается и левый купол ее смещает селезенку вниз. Если селезенка доступна для пальпации, ее нижний полюс при этом, опускаясь, проникает между пальцами и реберной дугой в карман, образованный от давления пальцев на брюшную стенку, а затем, выскальзывая из него, обходит кончики пальцев и таким образом ощупывается.

Иногда селезенка не попадает в карман, а лишь наталкивается своим нижним полюсом на кончики пальцев. В этом случае для того, чтобы ощупать ее, необходимо на вдохе несколько продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцы в согнутых фалангах и совершая ими поглаживающие сверху или поддевающие снизу (как при пальпации печени) движения. Однако пальпировать селезенку следует очень осторожно, чтобы не повредить ее.

При обнаружении селезенки определяют степень ее увеличения, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности.

В норме селезенка не пальпируется. Если же ее удается прощупать, значит она увеличена. При резко выраженном увеличении селезенки (спленомегалия) значительная ее часть выступает из-под реберной дуги и может быть исследована поверхностным ощупыванием без применения описанного метода глубокой пальпации.

Для того, чтобы увеличенную селезенку отличить от увеличенной почки, необходимо дополнительно провести пальпацию в положении стоя: селезенка при этом отходит кзади и пальпация ее затруднена, а почка опускается вниз и поэтому становится более доступной для ощупывания. Кроме того, при спленомегалии на переднем крае селезенки пальпируются характерные вырезки, в то время как почка при ощупывании имеет свои специфические особенности.

После пальпации селезенки определяют ее перкуторные размеры по Курлову. Для этого вначале находят верхнюю и нижнюю границы селезенки, а затем ее передний и задний края. Исследование проводят в положении больного лежа на правом боку, как при пальпации по Сали. Палец-плессиметр располагают параллельно определяемой границе органа. Перкуссию проводят от области ясного (тимпанического) звука к более тупому, применяя тихие перкуторные удары. После каждой пары ударов палец-плессиметр смещают на 0,5-1 см. Найденную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного (тимпанического) звука.

Следует иметь в виду, что при нормальных размерах селезенки над ней определяется не тупой, а умеренно притупленный перкуторный звук с тимпаническим оттенком вследствие близкого расположения воздушного «пузыря» желудка (пространство Траубе) и содержащих газ кишок.

Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы селезенки. Для этого палец-плессиметр устанавливают в поперечном направлении на левую боковую поверхность грудной клетки на уровне V ребра. Средняя фаланга пальца должна лежать на средней подмышечной линии и быть перпендикулярной ей. Перкутируют вдоль этой линии по ребрам и межреберьям, сохраняя поперечное положение пальца-плессиметра, в направлении крыла левой подвздошной кости до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в притупленный. Эта граница соответствует верхней границе селезенки и в норме расположена на IX ребре (счет ребер ведут от свободного конца XII ребра).

Отметив найденную границу дермографом или фиксировав ее мизинцем левой руки, устанавливают палец-плессиметр непосредственно выше (проксимальнее) крыла левой подвздошной кости и перкутируют по средней подмышечной линии в противоположном направлении (рис. б3а). Граница перехода тимпанита в притупленный звук соответствует нижней границе селезенки и в норме лежит на XI ребре. Измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки. В норме оно составляет 4-7 см и называется шириной притупления.

При определении переднего края (передненижнего полюса) селезенки палец-плессиметр ставят продольно по передней срединной линии живота так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на пупочной линии и была перпендикулярна ей. Перкутируют в направлении селезенки по линии, соединяющей пупок и точку пересечения X левого ребра со средней подмышечной линией (рис. 63а). Граница перехода тимпанического звука в притупленный соответствует переднему краю селезенки. В норме он не выходит за пределы передней подмышечной линии.

Для определения заднего края (задневерхнего полюса) селезенки необходимо вначале нащупать левое X ребро и найти его задний конец у позвоночника. Затем устанавливают палец-плессиметр вдоль левой околопозвоночной линии так, чтобы его средняя фаланга лежала на X ребре и была перпендикулярна ему. Перкутируют по X ребру в направлении селезенки, сохраняя такое положение пальца-плессиметра (рис. 63б). Переход тимпанического звука в притупленный соответствует заднему краю селезенки. Отмечают это место дермографом.

В норме задний край селезенки не выступает за пределы левой лопаточной линии. Измерив расстояние между передним и задним краями селезенки, находят длину притупления, которая в норме равняется 6-8 см. При значительном увеличении селезенки передний край ее может выступать из-под реберной дуги. В таком случае дополнительно измеряют выступающую часть селезенки.
Размеры селезенки по Курлову регистрируют в истории болезни в виде дроби, например: , где целое число соответствует размерам выходящей за пределы реберной дуги части селезенки, числитель — длине притупления, а знаменатель — ширине притупления.

Можно также использовать еще один простой способ выявления увеличения размеров селезенки. Так, если в положении больного на правом боку (по Сали) при перкуссии в месте пересечения X левого ребра со средней подмышечной линией выявляется тупой звук, похожий на перкуторный звук над печенью, это свидетельствует о значительном увеличении селезенки (симптом Рагозы).

Увеличение размеров селезенки является важным диагностическим признаком целого ряда патологических процессов. В частности, увеличение селезенки в сочетании с увеличением размеров печени и периферических лимфатических узлов определяется при некоторых острых и хронических инфекциях, сепсисе, инфекционном эндокардите, гемобластозах и системных иммунопатологических заболеваниях. Одновременное увеличение размеров селезенки и печени наблюдается у больных хроническим активным гепатитом, циррозом печени, гемолитической анемии, болезнях накопления (Гоше, Нимана-Пика).

Изолированное увеличение селезенки может быть вызвано тромбозом селезеночной или воротной вены, развитием в селезенке опухоли, кисты и других локальных патологических процессов. При острых инфекционных заболеваниях и септических процессах консистенция ее мягкая, тестовая, тогда как при хронических инфекциях, циррозе печени, лейкозах, и особенно при амилоидозе, она обычно уплотнена. Наиболее выраженное увеличение селезенки наблюдается при особой форме хронического миелолейкоза — остеомиелофиброзе. При этом заболевании селезенка иногда занимает большую часть брюшной полости.

Болезненность селезенки может быть связана с быстрым увеличением ее объема, приводящим к растяжению капсулы, либо с периспленитом. Бугристость поверхности чаще всего указывает на перенесенный инфаркт селезенки, однако иногда является следствием ее эхинококкоза, сифилиса, абсцесса, кистозного или опухолевого поражения.

Пальпация печени и селезенки при асците нередко бывает затруднена. В этом случае ощупывание печени описанным методом глубокой пальпации следует дополнительно проводить в положении больного лежа на левом боку и стоя с небольшим наклоном туловища вперед, а селезенку лучше пальпировать в положении лежа на правом боку (по Сали). При выраженном асците для выявления гепато- и спленомегалии применяют метод баллотирующей пальпации. Исследование проводят в положении больного лежа на спине.

Врач кончиками сомкнутых и слегка согнутых пальцев правой руки, не отрывая их от кожи, наносит короткие отрывистые толчкообразные удары по передней брюшной стенке перпендикулярно предполагаемому нижнему краю исследуемого органа, стараясь натолкнуться на него. Начинает наносить таким образом толчки по соответствующей половине живота на уровне гребешковой линии и постепенно перемещает пальцы в направлении реберной дуги до получения ощущения удара о твердое тело, которое при этом отходит в глубину брюшной полости, а затем всплывает и вновь ударяется о кончики пальцев (симптом «плавающей льдинки»). В этот момент поверхность органа может быть ощупана.

В процессе глубокой пальпации органов брюшной полости иногда удается выявить дополнительные патологические образования, в частности опухоль или кисту. В этих случаях следует определить точную локализацию пальпируемого образования в брюшной полости, его форму, размеры, консистенцию, наличие флюктуации, характер поверхности, подвижность (смещаемость), связь с соседними органами, болезненность. Образование, непосредственно связанное с передней брюшной стенкой, обычно заметно уже при осмотре. Оно пальпируется как при расслаблении, так и напряжении мышц брюшного пресса, а при дыхательных экскурсиях живота перемещается в переднезаднем направлении вместе с брюшной стенкой.

Внутрибрюшное образование визуально определяется только в случае, если оно достаточно больших размеров. При произвольном напряжении мышц брюшного пресса пальпация внутрибрюшного образования затруднена, а при расслаблении мышц живота может выявляться подвижность такого образования и его перемещение в верхненижнем направлении при дыхании. Однако следует учитывать, что смещаемость внутрибрюшного образования зависит от естественной подвижности органа, из которого оно исходит, а, если это образование является опухолью, то и от наличия прорастания в соседние органы. Забрюшинное образование отличается глубоким расположением в брюшной полости и тесной связью с ее задней стенкой. Оно малоподвижно и, как правило, прикрыто органами брюшной полости, например, кишкой или желудком.

Источник