Биохимический анализ крови / «9 месяцев»
№ 3, март 2008 г.
За 9 месяцев беременности будущей маме приходится сдавать немалое количество анализов. Зачем это нужно и что означают их результаты?
Биохимический анализ крови позволяет оценить работу многих внутренних органов — почек, печени, поджелудочной железы и др. Кроме того, биохимический анализ крови показывает, каких микроэлементов не хватает в организме женщины. Поскольку во время беременности происходят различные изменения, связанные с обменными процессами, оценка биохимических показателей крови важна для своевременной диагностики патологических состояний, которые могут возникнуть в организме будущей мамы.
Перечислим основные показатели биохимического анализа крови.
Общий белок — показатель белкового обмена, отражающий общее содержание всех белков в сыворотке крови. Нормальная концентрация общего белка в крови — 63-83 г/л. Белки плазмы делят на группы с разными структурами и функциями, которые называются белко¬выми фракциями. Среди белковых фракций выделяют альбумины и альфа-, бета-, гамма-глобулины. Их определение и соотношение позволяет более точно оценить нарушения функций внутренних органов. Физиологическая гипопротеинемия (снижение уровня белка) может наблюдаться у беременных женщин (особенно в третьем триместре) и при лактации за счет уменьшения количества эритроцитов в плазме, связанного с увеличением общего объема плазмы. Небольшое снижение общего белка (55-65 г/л) во время беременности не является патологией. Повышение концентрации белка в сыворотке крови наблюдается вследствие патологии — обезвоживания и сгущения крови при потерях жидкости.
Липиды (жиры) — в крови присутствуют 4 основные группы липидов: холестерин (холестерол), три-глицериды, фосфолипиды, жирные кислоты. Холестерол является важнейшим показателем липидного обмена, служит структурным компонентом клеточных мембран, участвует в синтезе половых гормонов, желчных кислот, витамина D. Выделяют фракции холестерола липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), холестерола липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и некоторые другие, различающиеся по составу и функциям. Содержание холестерина в крови в значительной степени зависит от возраста. Нормальный уровень холестерина в крови молодой женщины -3.15-5.8 ммоль/л. Во время беременности наблюдается физиологическое увеличение уровня общего холестерина (до 6,0-6,2), которое обусловлено повышенным формированием эндогенного (вырабатываемого в печени) холестерина, необходимого для построения сосудистого русла плаценты и плода. Повышение уровня холестерина в крови считается фактором, предрасполагающим к развитию атеросклероза — образованию специфических бляшек в сосудах.
Углеводы являются основным источником энергии для организма.
Глюкоза — это источник энергии и компонент жизнедеятельности любой клетки организма. Нормальная концентрация глюкозы в крови у взрослых — 3.9-5.8 ммоль/л. У здоровых беременных женщин уровень глюкозы может быть немного снижен (до 3.5-4,0 ммоль/л), поскольку растущий плод потребляет все большее количество глюкозы.
Во время беременности повышенная потребность организма в инсулине (гормоне поджелудочной железы, регулирующем углеводный обмен) превышает функциональную способность клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин. Это может привести к его недостаточной секреции для поддержания нормального уровня глюкозы в крови. В этот период у некоторых беременных относительная недостаточность инсулина может вызвать развитие гестационного диабета (диабета беременных), об этом свидетельствует повышение глюкозы крови. Поэтому всем будущим мамам в сроки между 24-й и 28-й неделей рекомендуется проведение исследования глюкозы крови . Этот анализ проводится дополнительно, без исследования других показателей биохимического анализа.
В организме во всех биохимических реакциях в качестве катализаторов участвуют специфические белки, которые называются ферментами. В каждой реакции участвует свой специфический фермент, поэтому их количество исчисляется сотнями. При этом диагностическое значение имеют всего несколько десятков ферментов.
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) — в норме у женщин содержится до 32 ЕД/л. Наиболее высокая активность АЛТ выявляется в печени и почках. Уровень АЛТ повышается при повреждении клеток печени, почек вирусами или химическими веществами.
Аспартатаминотрансфераза (ACT) — в норме у женщин содержится до 30 ЕД/л. ACT содержится в тканях сердца, печени, нервной ткани и почек; соответственно, определяется с целью выявления патологии этих органов. При нормальном течении беременности показатели АЛТ и ACT не меняются. Небольшое повышение трансаминаз наблюдается при гестозах легкой и средней степени тяжести. Многократное повышение активности АЛТ (до 100 МЕ/л) и ACT (до 160 МЕ/л) наблюдается при гестозах тяжелой степени. Такой результат свидетельствует о том, что печень не справляется с нагрузкой.
Фосфатаза щелочная присутствует практически во всех тканях организма. Самая высокая активность ЩФ обнаруживается в клетках костной ткани, печени, почек, слизистой кишечника и плаценте. Повышение активности ЩФ крови связано, в основном, с заболеваниями костей и патологией печени. У беременных, особенно в третьем триместре, также имеет место физиологическое повышение активности этого фермента, дополнительным источником щелочной фосфатазы в этом случае является плацента. Нормальные значения ЩФ у взрослых — до 150 ЕД/л. У беременных этот показатель может повышаться до 240 ЕД/л.
Амилаза панкреатическая синтезируется клетками поджелудочной железы. В норме у взрослых ее содержится до 50 ЕД/л. Уровень панкреатической амилазы крови возрастает при патологии поджелудочной железы.
Пигменты представляют собой окрашенные органические вещества. Диагностическое значение имеют желчные пигменты (билирубин и уробилиноген) и порфирины (красные пигменты).
Билирубин — это желчный пигмент, который образуется в результате распада гемоглобина — пигмента красных кровяных клеток, к которому присоединяется кислород. При распаде гемоглобина первоначально образуется свободный билирубин, который транспортируется из селезенки в печень в комплексе с альбумином. Затем в печени свободный билирубин связывается со специальной кислотой (глюкуроновой), в результате чего образуется прямой, менее токсичный билирубин, который активно выделяется в желчные протоки и выводится с желчью. Он является одним из основных компонентов желчи. Билирубин содержится в сыворотке крови в виде двух фракций : прямого (связанного) и непрямого (свободного) билирубина, вместе составляющих общий билирубин крови . Нормальный уровень общего билирубина, в том числе и во время беременности, — 3,4-17,2 мкмоль/л. При повышении концентрации билирубина в крови (при ускоренном распаде эритроцитов, патологии печени или желчевыводящих путей) появляется желтуха. Это связано с тем, что при гипербилирубинемии билирубин накапливается в глазном яблоке и коже.
Азотистые вещества — это конечные продукты распада белков и нуклеиновых кислот — мочевина, креатинин, креатин, аммиак, мочевая кислота. Но в биохимии крови определяют в основном мочевину и креатинин.
Мочевина — определение уровня мочевины сыворотки крови, наряду с креатинином, используется для оценки выделительной функции почек. Нормальная концентрация мочевины в крови — 2,5-6,3 ммоль/л. Повышение концентрации мочевины в крови наблюдается при различных заболеваниях почек.
Креатинин — нормальные значения креатинина у женщин — 53-97 мкмоль/л. Увеличение креатинина в сыворотке крови говорит об уменьшении уровня почечной фильтрации (снижении функции почек). Концентрация креатинина крови у беременных женщин физиологически снижена (на 40%) вследствие увеличения объема крови, повышения почечного плазмотока и фильтрации, особенно во втором и третьем триместрах беременности. Для беременных нормальный уровень креатинина — 35-70 мкмоль/л.
Микроэлементы — это химические вещества, содержание которых в организме колеблется от нескольких микрограммов до нескольких нанограммов. Но, несмотря на такое незначительное количество, они играют существенную роль во всех биохимических процессах организма.
Железо — жизненно важный микроэлемент, участвующий в транспорте кислорода. Нормальный уровень железа у женщин — 8,95-30,4 мкмоль/л. Железо входит в состав гемоглобина эритроцитов, миоглобина мыщц и некоторых ферментов. При дефиците железа развивается железодефицитная анемия — самая частая патология беременности, наблюдающаяся преимущественно во втором или третьем триместре вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения. Однако при нормальном уровне гемоглобина возможно низкое содержание железа, что является показателем скрытой железодефицитной анемии — вот почему важно контролировать уровень железа в биохимическом анализе крови во время беременности. Наибольшие потери железа происходят при кровотечениях.
Натрий — важнейший компонент внеклеточного пространства, с которым связана регуляция распределения воды в организме. Нормальная концентрация натрия — 136-145 ммоль/л. Натрий участвует в механизмах возбуждения нервных и мышечных клеток. Снижение его уровня в плазме вызывает общую слабость, может привести к развитию различных неврологических нарушений. Увеличение концентрации натрия в крови наблюдается при ограничении приема воды, рвоте, например при токсикозе первой половины беременности или диарее (жидком стуле) без возмещения потери жидкости.
Калий — основной внутриклеточный микроэлемент. Нормальный уровень калия у взрослых — 3.5-5,5 ммоль/л. Гиперкалиемия наблюдается при почечной недостаточности, передозировке лекарственных средств. При снижении уровня калия, которое может быть при диарее, рвоте, развиваются нарушения ритма сердца, мышечная слабость, снижение тонуса мыщц.
Кальций — основной компонент костной ткани. Нормальная концентрация кальция у молодых женщин — 2,20-2,55 ммоль/л. Кальций в организме выполняет множество функций: участвует в процессах мышечного сокращения, секреции гормонов, регуляции активности многих ферментов, процессе свертывания крови. Дефицит кальция наблюдается при беременности, что объясняется потребностью ребенка в строительном материале для костей, При снижении кальция в анализе необходимо восполнять его содержание с помощью лекарственных препаратов.
Фосфор — основная его часть находится в костной ткани в виде солей кальция, остальная часть -преимущественно в мягких тканях. Нормальная концентрация фосфора для будущей мамы — 1.0-1,40 ммоль/л. Повышение его содержания в крови наблюдается при передозировке витамина D. Снижении функции паращитовидных желез, почечной недостаточности.
Биохимический состав крови исследуется дважды за беременность: в самом начале беременности, при постановке беременной на учет и в 30 недель беременности, если не требуется чаще. Кровь на биохимический анализ берут из вены утром натощак. С момента последнего приема пищи должно пройти не менее 12 часов.
Мы привели перечень необходимых, наиболее часто проводимых исследований, но в каждом случае набор исследуемых позиций определяет врач. Исходя из необходимости, в каждом конкретном случае количество показателей может быть сокращено или увеличено.
Нона Овсепян, врач Независимой лаборатории ИНВИТРО
Источник
Проблема желтухи у беременных в современном акушерстве
Под желтухой понимают желтое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в результате пропитывания тканей желчным пигментом — билирубином.
Под желтухой понимают желтое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в результате пропитывания тканей желчным пигментом — билирубином. Желтуха у беременных встречается с частотой 1 на 1500 родов и является симптомом различных по этиологии и патогенезу заболеваний. У беременных желтухи наиболее часто обусловлены патологией печени (так называемые печеночные желтухи), реже наблюдаются подпеченочные (обтурационные) и надпеченочные (гемолитические анемии) желтухи. Желтухи у беременных принято разделять на две большие группы: I — желтухи, обусловленные патологией беременности; II — желтухи, связанные с сопутствующими заболеваниями, как остро возникшими на протяжении беременности, так и предшествовавшими ей.
Классификация желтухи у беременных
Первая группа. Желтухи, обусловленные патологией беременности:
Вторая группа. Желтухи, обусловленные различными сопутствующими заболеваниями, встречающимися на протяжении беременности:
Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) (ранее применявшиеся термины — «холестатический гепатоз беременных», «доброкачественный рецидивирующий холестаз беременных», «адиопатическая желтуха беременных», «зуд беременных») — вторая по частоте (после острого вирусного гепатита) причина возникновения желтухи у беременных, обусловливающая до 20–25% ее случаев. Этиология ВХБ неизвестна; предполагается, что в основе заболевания лежит генетическая предрасположенность к необычной холестатической реакции на продуцируемые во время беременности эстрогены. ВХБ характеризуется: началом, как правило, в III триместре (реже — во II триместре); нарастанием клинических проявлений к родам и исчезновением их сразу после родов; рецидивирующим характером (не всегда) при повторных беременностях; нередко наличием кожного зуда во время беременностей у матери, сестер. Основное клиническое проявление ВХБ — кожный зуд, опережающий появление желтухи (желтуха может не развиться). Желтуха, как правило, не интенсивная, сопровождается потемнением мочи, осветлением кала. Общее состояние больных не страдает. Характерно не более чем 5-кратное повышение уровня билирубина сыворотки крови, повышение уровней щелочной фосфатазы (ЩФ) в 7–10 раз, гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), желчных кислот; небольшое повышение соотношения аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы (АСТ/АЛТ). Гистологические изменения в печени представляют собой простой холестаз. Прогноз состояния благоприятный, однако увеличивается частота преждевременных родов, в связи с нарушением всасывания витамина К возможна гипопротромбинемия и увеличение риска послеродовых кровотечений.
Диагностика ВХБ, как правило, не вызывает больших затруднений, особенно при наличии анамнестических данных о рецидивирующем характере холестаза или наследственной предрасположенности. Круг состояний, с которыми должен проводиться дифференциальный диагноз, ограничен заболеваниями, характеризующимися синдромом холестаза: обтурационной желтухой, холестатической формой острого вирусного гепатита, лекарственным гепатитом, некоторыми формами хронических заболеваний печени. Обтурационная желтуха исключается на основании клинической картины (отсутствие при ВХБ болевого абдоминального синдрома) и результатов ультразвукового исследования желчевыводящих путей. Острый вирусный гепатит помогают исключить незначительное при ВХБ изменение показателей цитолиза (АСТ/АЛТ), отсутствие сывороточных вирусных маркеров. Наибольшие трудности представляет дифференциальный диагноз ВХБ с дебютом во время беременности до того латентно протекавшего хронического заболевания печени (ХЗП) (первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита, хронического гепатита с синдромом холестаза). Нередко диагноз ХЗП может быть установлен лишь после разрешения беременности на основании нехарактерного для ВХБ сохранения клинических и лабораторных признаков холестаза и на основании морфологического исследования печени. Проведение биопсии печени во время беременности в таких случаях, как правило, не требуется, так как не влияет на тактику ведения беременной (и при ВХБ, и при хроническом заболевании печени прерывание беременности в III ее триместре не показано, уменьшение проявлений холестаза может быть достигнуто назначением холестирамина).
Острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ) — синдром Шихана (прежде применявшееся название — «острый жировой гепатоз беременных») — редкое, встречающееся с частотой 1 на 13 000 родов осложнение беременности. Этиология неизвестна; иногда отмечается связь с применением тетрациклина. Развивается, как правило, у молодых первородящих в III триместре беременности (в сроки от 30 до 38 недель). Характерно внезапное начало с рвоты и болей в животе, затем появляется желтуха, лихорадка, наблюдается развитие фульминантной печеночной и острой почечной недостаточности, нарушений свертывания крови (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) у 75% больных), желудочно-кишечных и маточных кровотечений; состояние часто сочетается с гестозом. При лабораторных исследованиях характерны: лейкоцитоз до 20–30 тыс., значительное повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, тяжелая гипогликемия, значительное снижение уровня альбумина, умеренное повышение уровней билирубина, сывороточных аминотрансфераз. Гистологически выявляется мелкокапельное ожирение гепатоцитов без значимых некрозов и воспаления, однако биопсия печени, как правило, невозможна из-за выраженных нарушений свертывания крови. Состояние характеризуется высокой смертностью для матери и плода; прогноз может быть улучшен только как можно более ранней диагностикой состояния и родоразрешением (кесарево сечение под эпидуральной анестезией). Заболевание может прогрессировать в течение 1–2 дней после родоразрешения, затем состояние улучшается. Повторные беременности не противопоказаны, так как рецидивы ОЖДПБ не наблюдаются.
Наиболее важен дифференциальный диагноз с фульминантной формой острого вирусного гепатита, так как тактика ведения при этих заболеваниях различна. Дифференциальный диагноз основывается на клинико-лабораторных особенностях ОЖДПБ (характерны время и симптомы начала болезни, лейкоцитоз и высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови при относительно низких уровнях билирубина и АСТ/АЛТ), отсутствии сывороточных вирусных маркеров. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени может быть полезным, выявляя картину стеатоза уменьшенной в размерах печени. Это исследование позволяют также исключить обтурационный характер желтухи, наличие которой может подозреваться на основании выраженных болевого абдоминального и диспепсического синдромов, лейкоцитоза.
Желтуха при преэклампсии, эклампсии. При тяжелых гестозах наблюдается поражение печени, причина которого — микроангиопатии как часть генерализованных сосудистых нарушений. Гистологически выявляются фибриновые тромбы в синусоидах, преимущественно центродольковые некрозы и геморрагии; воспалительная реакция отсутствует.
Характерно появление признаков поражения печени на фоне развернутой клинической картины гестоза. Как правило, наблюдаются только лабораторные изменения (повышение ЩФ, АСТ/АЛТ, небольшая тромбоцитопения). В тяжелых случаях развивается умеренная желтуха (гипербилирубинемия в пределах 5–6-кратного превышения нормы за счет конъюгированного и неконъюгированного билирубина), сочетающаяся с развитием ДВС-синдрома, внутрисосудистого гемолиза, тромбоцитопатии, так называемый HELLP-синдром (по первым буквам основных проявлений — haemolyas, elevated liver enzymes, low platelet colint). Максимальные изменения лабораторных показателей отмечаются в первые два дня после родов. Клинически состояние проявляется помимо симптомов преэклампсии и эклампсии болевым абдоминальным синдромом (у 65–90% больных), тошнотой и рвотой (до 50%), осложнениями ДВС-синдрома и может напоминать ОЖДПБ. Состояние может иногда сочетаться с ОЖДПБ, что доказано морфологически обнаружением (помимо характерных фибриновых тромбов, некрозов и геморрагий) мелкокапельного ожирения гепатоцитов. Редким и очень тяжелым осложнением поражения печени при эклампсии является образование подкапсульной гематомы с разрывом печени, развитием внутрибрюшного кровотечения.
Как и при ОЖДПБ, наиболее важен дифференциальный диагноз с острым вирусным гепатитом, исключить который помогает четкая связь состояния с прогрессированием гестоза, отсутствие продромального периода, как правило, менее высокий уровень повышения АСТ/АЛТ, отсутствие сывороточных маркеров вирусов. Дифференциальный диагноз тяжелого поражения печени при преэклампсии, эклампсии с ОЖДПБ может быть крайне затруднен (особенно учитывая возможность сочетания этих состояний), однако он не имеет практического значения, так как и в том, и в другом случае тактика ведения беременной одинакова и заключается в срочном родоразрешении.
Желтуха при чрезмерной рвоте беременных связана с транзиторными функциональными изменениями печени, обусловленными нарушением питания, катаболизмом белка, обезвоживанием. Механизм гипербилирубинемии не вполне ясен. Какие-либо специфические гистологические изменения в печени при рвоте беременных отсутствуют. Развитие желтухи наблюдается в I триместре беременности на фоне продолжительного периода ежедневной многократной рвоты, похудания, обезвоживания; характерно небольшое повышение уровней билирубина (как конъюгированного, так и неконъюгированного), АСТ/АЛТ, ЩФ, снижение уровня альбумина в сыворотке крови с быстрой нормализацией показателей после прекращения рвоты и восстановления питания. Состояние, как правило, имеет хороший прогноз, не требует прерывания беременности. При типичной клинической картине диагностика состояния не вызывает затруднений. Однако при выраженных отклонениях печеночных проб требуется исключение острого вирусного гепатита или обострения предшествовавшего беременности нераспознанного хронического гепатита. В сложных случаях при подозрении на сочетание рвоты беременных и обострения хронического гепатита показана пункционная биопсия печени, результат которой может повлиять на тактику ведения беременной (определение показаний к прерыванию беременности, к терапии ХЗП).
Среди интеркуррентных заболеваний печени, встречающихся на протяжении беременности, основная роль в развитии желтухи принадлежит острому вирусному гепатиту (ОВГ), который обусловливает до 40–50% случаев желтухи у беременных. ОВГ может наблюдаться в любые сроки беременности, клиническая картина его чрезвычайно разнообразна (от безжелтушных клинически латентных форм до тяжелого фульминантного гепатита), что обусловливает трудности дифференциального диагноза и необходимость дифференцировать ОВГ со всеми этиологическими формами желтухи, встречающимися у беременных. В то же время правильная и своевременная диагностика ОВГ имеет особенно важное значение в связи с особенностями тактики ведения беременных при этом состоянии. Известно, что прерывание беременности и роды утяжеляют течение ОВГ, поэтому ведение должно быть направлено на пролонгирование беременности, предупреждение преждевременных родов.
В диагностике ОВГ могут иметь значение эпидемиологические данные (факторы риска инфицирования), наличие четкого продромального периода, характерный для ОВГ очень высокий уровень сывороточных аминотрансфераз, выявление характерных для острой инфекции сывороточных маркеров вирусов гепатита: анти-HAV IgM при ОВГ-А; HBsAg, HBcAb суммарные и IgM, HBeAg, HBV DNA при ОВГ-В; анти-дельта IgM, HDVRNA при ОВГ-D; HCVRNA при ОВГ-С, анти-HEV при ОВГ-Е (диагностическое значение анти-HEV еще недостаточно изучено), сывороточных и тканевых маркеров других гепатотропных вирусов. Важно тщательное исключение всех других возможных причин желтухи у беременных.
Хронические заболевания печени (хронические гепатиты и циррозы печени различной этиологии — вирусные ХЗП, аутоиммунный гепатит, лекарственные и алкогольные поражения печени, первичный билиарный цирроз, поражение печени при первичном склерозирующем холангите, болезнь Вильсона–Коновалова и некоторые другие) могут длительно протекать латентно или проявляться только внепеченочными синдромами, что часто затрудняет их своевременную диагностику. Нередки наблюдения во время беременности манифестации предшествовавшего ей, но нераспознанного ХЗП.
Для первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита характерно обострение или появление впервые клинических признаков холестаза (кожного зуда, желтухи) во время беременности, что обусловлено действием эстрогенов. Дифференциальный диагноз проводится с ВХБ, лекарственным гепатитом, холестатической формой ОВГ. В отличие от холестатической формы желтухи при некоторых ХЗП, которая не связана с риском для жизни беременной, нехолестатическая (печеночно-клеточная) желтуха при обострении ХЗП вирусной этиологии, аутоиммунном гепатите свидетельствует о тяжелом поражении паренхимы печени, является неблагоприятным прогностическим признаком (возможность развития печеночной недостаточности, комы). Дифференциальный диагноз проводится с ОВГ, ОЖДПБ, гемолитической желтухой и другими заболеваниями.
ХЗП может быть заподозрено на основании данных анамнеза, ретроспективной оценки некоторых симптомов, которые могли быть проявлением нераспознанного к моменту беременности заболевания печени (ОВГ, эпизоды желтухи в анамнезе, наличие суставного синдрома, рецидивов сосудистой пурпуры или других наиболее частых внепеченочных проявлений ХЗП), выявления увеличенной плотной печени, спленомегалии, свойственных циррозу печени признаков портальной гипертензии при УЗИ, эзофагогастроскопии. В сложных дифференциально-диагностических случаях, особенно когда результат исследования может повлиять на тактику ведения больной, для уточнения диагноза ХЗП показано проведение пункционной биопсии печени.
Подпеченочные желтухи у беременных наиболее часто являются следствием обтурации общего желчного протока, другие причины (опухоли, стриктуры) — крайне редки. Во время беременности желчь становится более литогенной, затрудняется опорожнение желчного пузыря; имеются наблюдения образования камней в желчном пузыре во время беременности. Несмотря на это симптомы желчнокаменной болезни относительно редки во время беременности. Холедохолитиаз составляет не более 6% среди причин желтух у беременных. Обтурационная желтуха при желчнокаменной болезни чаще развивается после приступа острой боли в верхней половине живота, часто сопровождающегося рвотой, лихорадкой; при исследовании анализа крови выявляется лейкоцитоз; стеркобилин в кале отсутствует или реакция слабоположительная (при неполной обтурации); в моче определяется билирубин (желчные пигменты); в первые же дни отмечается нарастающий биохимический синдром холестаза, цитолитический синдром (повышение АСТ/АЛТ) может быть резко выраженным. Развитие холестатической желтухи во время беременности (даже в отсутствие типичной клиники желчной колики) всегда требует исключения механической природы холестаза с помощью немедленного применения УЗИ.
Ферментопатические гипербилирубинемии редко представляют собой проблему во время беременности. При наиболее частой форме ферментопатических гипербилирубинемий — болезни Жильбера, характеризующейся повышением уровня неконъюгированного билирубина, во время беременности наблюдается снижение уровня билирубинемии. Это объясняют индукцией печеночной глюкоронилтрансферазы эстрогенами. В редких случаях, когда неконъюгированная гипербилирубинемия впервые выявляется во время беременности, дифференциальный диагноз должен проводиться с неактивным хроническим гепатитом, стертой формой гемолитической анемии. Другие формы семейных негемолитических билирубинемий крайне редки у беременных. Из них только при синдроме Дабина–Джонсона, характеризующемся повышением уровня конъюгированного и неконъюгированного билирубина, билирубинемия повышается к концу беременности, а латентные формы могут впервые проявиться желтухой во время беременности. Диагноз достоверен только при подтверждении данными биопсии печени (структура долек сохранена, в гепатоцитах — отложения пигмента темно-кирпичного цвета).
Надпеченочные желтухи (гемолитические анемии) нередко встречаются во время беременности. Дифференциальный диагноз от других форм желтухи, как правило, не сложен, основывается на наличии анемии различной степени выраженности, признаках раздражения красного ростка костного мозга с ретикулоцитозом, гипербилирубинемий за счет повышения уровня неконъюгированного билирубина (уровень конъюгированного билирубина может быть слабо повышен), темной окраски кала за счет стеркобилиногена, не измененных уровнях показателей холестаза и цитолиза. Следует иметь в виду возможность аутоиммунной гемолитической анемии на фоне аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза, возможность развития гемолитических кризов при болезни Вильсона–Коновалова.
В качестве основного патогенетического средства при внутрипеченочном холестазе применяется урсодеоксихолевая кислота.
Урсодеоксихолевая кислота — это естественная нетоксичная гидрофильная желчная кислота, являющаяся составной частью пула желчных кислот человека. Механизмы действия урсодеоксихолевой кислоты многообразны и до конца не изучены. Основными являются цитопротективный и холеретический эффекты, обусловленные изменением пула желчных кислот с вытеснением урсодеоксихолевой кислотой токсичных первичных желчных кислот (таких как хенодезоксихолевая, деоксихолевая, литохолевая), всасывание которых в кишечнике тормозится. Кроме того, урсодеоксихолевая кислота обладает иммуномодулирующим действием. Показано, что ее применение приводит к снижению экспрессии антигенов HLA I и II классов на гепатоцитах, клетках билиарного эпителия, к снижению продукции провоспалительных цитокинов. Урсодеоксихолевая кислота обладает также антиапоптозным и антиоксидантным эффектами. Благодаря торможению всасывания холестерина в кишечнике, подавлению его синтеза в печени и уменьшению секреции в желчь урсодеоксихолевая кислота снижает насыщенность желчи холестерином; она повышает растворимость холестерина в желчи и снижает литогенный индекс желчи.
Применение урсодеоксихолевой кислоты в III триместре беременности не только облегчает зуд и улучшает состояние матери, не вызывая при этом побочных эффектов, но и существенно улучшает прогноз для плода.
Таким образом, желтухи во время беременности могут быть обусловлены заболеваниями, различными не только по этиологии, но и по степени тяжести и, соответственно, прогнозу для матери и плода. Дифференциальный диагноз желтухи у беременных чрезвычайно важен, так как тактика ведения и лечения, обеспечивающая успешный для матери и плода исход беременности, при различных заболеваниях, протекающих с желтухой, различна.
Источник
