СКРИНИНГ АНТИЭРИТРОЦИТАРНЫХ АНТИТЕЛ И ДРУГИЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ИММУНОСЕРОЛОГИИ
Жибурт Е.Б., Попова В.И., Иванова И.В., Рейзман П.В.
Центр крови Минздрава России, Москва
В целях профилактики трансфузионных осложнений и аллоиммунизации рекомендуется практика определения антиэритроцитарных антител у доноров и использование тестов повышенной чувствительности для выявления очень слабых аллоантител [1, 3, 6].
Скрининг антиэритроцитарных аллоантител имеет важное клиническое значение для предупреждения развития гемолиза донорских эритроцитов, выявления аллосенсибилизированных лиц, профилактики гемолитической болезни новорожденных по антигенам системы группы крови Резус и антигенам других систем.
С целью оптимизации обследования доноров в Центре крови Минздрава России в 2003 году провели сравнение двух методов — рутинного желатинового метода и гелевой технологии для скрининга антиэритроцитарных аллоантител.
Методика гелевой технологии разработана Lapierre в 1990 году [1]. ID-гелевая система представляет собой пластиковые карты с микропробирками, заполненными гелем, к которому добавляются эритроциты и сыворотки. Пробирки с нейтральным гелем содержат модифицированный Sephadex с буфером и предназначены для скрининга антител. После центрифугирования в специальной центрифуге агглютинированные эритроциты задерживаются в верхних слоях геля, в то время как неагглютинированные эритроциты, беспрепятственно пройдя через гель, образуют осадок на дне пробирок. Положительные реакции наглядно отличаются от отрицательных, и могут быть разделены по силе реакции, как и при стандартных методах.
Материалы и методы
Исследовали 546 сывороток доноров крови в возрасте от 18 до 60 лет (мужчин — 411, женщин — 135) и 40 сывороток больных (мужчин — 15, женщин — 25), кровь которых поступила для пробы на индивидуальную совместимость.
Для параллельного исследования сывороток применялись непрямая проба Кумбса в растворе низкой ионной силы (Liss-Coombs) для гелевой технологии (Diamed, Швейцария) и желатиновый метод с 10% раствором желатина (ФГУП «Мосхимфармпрепараты» имени Н.А.Семашко, Москва).
Выявление аллоантител к антигенам эритроцитов (первичный скрининг) проводилось с использованием панели трех образцов клеток (I — II — III Diamed), типированных по антигенам эритроцитов систем Rh-Hr, Келл, Duffy, Kidd, Lewis, P и других (таблица 1).
Результаты и обсуждение
Антиэритроцитарные антитела обнаружены 8 сыворотках доноров (1,4 %). Из них в желатиновом методе в 7 случаях наблюдался отрицательный результат.
Лишь в одном случае (донор Г. №8 АII Rh+) аллоантитела выявлены как желатиновым методом, так и гелевой технологией. Однако, чувствительность реакции при скрининге антител желатиновым методом (+) ниже, чем в гелевом тесте (++) (таблица 2).
Из 40 исследованных больных, которым проводили пробу на индивидуальную совместимость, у двоих (диагноз — рак молочной железы) были обнаружены антиэритроцитарные аллоантитела в гелевой технологии при отрицательном результате в желатиновом методе (таблица 3).
Различия в распределении аллоиммунизации в зависимости от пола доноров и больных не выявлено (p>0,05).
Использование панели из трех эритроцитов в сочетании с информацией о фенотипе донора/пациента позволяет лишь предположить специфичность выявленных антиэритроцитарных антител. Для точной идентификации необходима расширенная панель эритроцитов.
Установлено, что гелевый тест является простым, быстрым и очень чувствительным методом, который сводит к минимуму ошибки, встречающиеся при использовании традиционных методик. Исследование гелевой технологией аллоантител к антигенам эритроцитов у доноров (не имеющих антител) проводят 1 раз в год [2], при отсутствии в анамнезе переливаний крови. У доноров-женщин репродуктивного возраста желательно проводить исследования антиэритроцитарных аллоантител не менее 2 раз в год.
При обнаружении нерегулярных тепловых антиэритроцитарных аллоантител все компоненты крови донора, за исключением отмытых эритроцитов, не должны быть использованы для переливания.
У больных необходимо исследовать наличие антиэритроцитарных аллоантител перед проведением каждой гемотрансфузии, и обязательно перед выпиской из стационара (через 15-30 дней после переливания эритроцитов) для определения сенсибилизации антигенами эритроцитов и дачи соответствующих рекомендаций. Если реципиенту была проведена даже одна трансфузия эритроцитсодержащих компонентов, то в последующем он попадает в группу «риска», т.к. в большинстве случаев, к сожалению, переливание проходит без типирования антигенов эритроцитов, и организм может быть сенсибилизирован отсутствующим у человека эритроцитарным антигеном. При повторном переливании донорских эритроцитов (попадании того же чужеродного антигена), возможен быстрый иммунный ответ с выработкой антиэритроцитарных аллоантител и развитием внесосудистого гемолиза.
Поиск антител после гемотрансфузии зачастую не проводится, поскольку не влияет на результат данной госпитализации и завершающегося лечения. Однако он весьма значим для последующей жизни пациента, поскольку спустя какое-то время антитела могут перестать выявляться, но сохранятся T-клетки «памяти». При необходимости переливания крови в будущем новый контакт с сенсибилизирующим антигеном будет сопровождаться бурным гуморальным иммунным ответом с возможной гемолитической трансфузионной реакцией.
Таким образом, при переливании крови необходимо учитывать трансфузионный анамнез. Данные о проведенных гемотрансфузиях должны сохраняться в медицинской документации пациента. Это же относится к результатам посттрансфузионного скрининга и идентификации антиэритроцитарных антител — важной диагностической информации для семейного врача.
Еще один важный диагностический момент — возможность выработки антител к антигену k (Cellano) и развития гемолитических реакций, обусловленных несовместимостью по этому антигену. 0,2% людей имеют фенотип KK и, соответственно, могут быть иммунизированы k-антигеном. Подбор k-негативного донора (1 из 500 человек) представляется довольно серьезной проблемой [5]. Нельзя исключить k-специфичность антител, выявленных и в данном исследовании — в случае фенотипа Knull у обследованных лиц (табл. 2 и 3).
В действующих документах Минздрава России нет единой точки зрения на обеспечение совместимости донора и реципиента по антигенам системы Келл (таблица 4). Серьезные проблемы создает неудачная формулировка [3] «В целях профилактики посттрансфузионных осложнений, обусловленных антигеном Келл, отделения и станции переливания крови выдают для переливания в клинику эритроцитную взвесь или массу, не содержащие этого фактора. Келл положительным реципиентам могут быть перелиты Келл положительные эритроциты». Очевидно, что первое предложение исключает второе, а значит, во-первых, ведет к уничтожению Келл-положительных эритроцитов (6-8 % всех заготовленных доз) и, во-вторых, увеличивает риск посттрансфузионного гемолиза, обусловленного антигеном k (Cellano).
По-видимому, в качестве исходной посылки следует определить приоритет определения фенотипа реципиента крови. Следующий логический шаг — вынесение на этикетку гемоконтейнера данных о фенотипе донора по системам групп крови Резус и Келл. Сочетание этих двух обстоятельств и специальной подготовки клинических трансфузиологов даст возможность в заявке на гемокомпоненты, направляемой в центр крови, указывать иммунологические характеристики требуемой эритроцитной взвеси. Оптимально прикладывать к такой заявке пробирку с кровью реципиента — для индивидуального подбора крови и постановки проб на совместимость в иммуногематологической лаборатории центра крови.
При организации скрининга антиэритроцитарных антител, как и для решения многих других проблем современной трансфузионной медицины имеет важное значение оптимальное распределение ресурсов. Относительные затраты на одно исследование (амортизация оборудования, гелевые карты, панели стандартных эритроцитов) снижаются по мере увеличения количества исследований. Необходимо максимально централизовать иммуногематологические исследования, как это предусмотрено Концепцией развития службы крови в Российской Федерации в 2004-2010 годы [4].
Срок годности стандартных эритроцитов — несколько недель. Оптимально замораживать образцы донорских сывороток и для точной идентификации антител либо направлять их в крупную лабораторию, либо накапливать до приобретения идентификационной панели стандартных эритроцитов.
Донор должен быть информирован о выявленных антителах. Эту информацию необходимо внести в индивидуальную медицинскую документацию и использовать при возможных переливаниях крови в будущем.
Выводы
1. Для скрининга антиэритроцитарных аллоантител оптимально использовать гелевый тест.
2. Целесообразно проводить поиск антиэритроцитарных антител спустя 2-4 недели после гемотрансфузии и сохранять данные об аллоиммунизации в медицинской документации пациента.
3. Целесообразно выносить на этикетку гемоконтейнера данные о фенотипе донора по системам групп крови Резус и Келл,
4. У Келл-положительных реципиентов оптимально использование Келл-положительных донорских эритроцитов.
5. Для индивидуального выбора донора крови в заявке на гемокомпоненты целесообразно указывать фенотип реципиента.
Литература
1. Жибурт Е.Б. Трансфузиология: учебник.- СПб: Питер, 2002.- 736 с.
2. Инструкция по предупреждению посттрансфузионных осложнений, обусловленных факторами Кеll и с(hr’) (утв. приказом Минздрава России от 9 января 1998 г. № 2)
3. Инструкция по применению компонентов крови (утв. приказом Минздрава России от 25 ноября 2002 г. № 363)
4. Решение Коллегии Минздрава РФ и Президиума Российской академии медицинских наук от 11 ноября 2003 г. «О Концепции развития службы крови в Российской Федерации» (протокол N 16)
5. Техническое руководство американской ассоциации банков крови/ Пер. с англ.- Милан: Европейская школа трансфузионной медицины, 2000.- 1035 с.
6. Требования к проведению иммуногематологических исследований доноров и реципиентов на СПК и в ЛПУ/ Методические указания Минздрава России от 11 апреля 2002 г. № 2001/109)
Источник
Аллоиммунные антитела к резус фактору RH
| Описание | Показания | Подготовка | Интерпретация |
Описание исследования
Целью данного теста является обнаружение в организме антител к наиболее значимым эритроцитарным антигенам, особенно к резус-фактору, наличие которых говорит о повышенной чувствительности организма к этим антигенам. Резус-антитела входят в группу аллоимунных антител (антител к антигенам эритроцитов).
Появление аллоимунных антиэритроцитарных антител может быть обусловлено:
- вливанием крови донора;
- несовместимой с кровью реципиента;
- беременностью, когда возникает иммунологический конфликт между кровью ребенка и матери, смешиваемой через плаценту.
Неиммунные резус-отрицательные люди не имеют в крови антител к резус-фактору.
Из множества антигенов выделено 5 основных, самым иммуногенным из которых является D (Rh) (синоним – резус-фактор). Кроме антигенов, выделенных в систему резус, есть и другие эритроцитарные антигены, вызывающие повышенную чувствительность и, как следствие, проблемы при переливании крови.
В процессе первичного исследования крови на наличие аллоиммунных антител, выявляются не только антитела к резус-фактору, но и к другим эритроцитарным антигенам. Доминантный ген D (Rh) имеет парный рецессивный – d. Комбинация этих генов у людей с положительным резусом DD или Dd, с отрицательным – исключительно dd.
Если у беременной женщины резус-отрицательная кровь, а у ребенка – резус-положительная, возникает иммунологический конфликт по резус-фактору, который чреват выкидышем или появлением гемолитической болезни у ребенка, как в утробе, так и после рождения. Определение группы крови, резус-фактора и присутствия аллоиммунных антиэритроцитарных тел перед планируемой беременностью или во время ее необходимо для принятия своевременных мер по предотвращению этих явлений.
Резус-конфликт происходит между матерью с отрицательным резусом и ребенком с положительным. В обратном случае проблем не наблюдалось. По статистике 1 из 200-250 родов характеризуются наличием резус-конфликта между матерью и ребенком.
Иммунологический конфликт, возникающий из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам, провоцирует развитие внутриутробной гемолитической болезни ребенка и гемолитической желтухи новорожденного. Несовместимыми могут быть как D-резус и АВ0-групповые антигены, так и другие резусы (С, Е, с, d, e) и антигены (М, Kell, Duffy, Kidd). Проникновение в кровь матери с отрицательным резус-фактором любого из названных антигенов (наиболее часто D-резус-антигена) провоцирует генерацию не свойственных ей антител. Причиной явления могут быть наличие в организме матери инфекций, которые повышают проницаемость плаценты, а также небольшие травмы, кровотечения и прочие повреждение. Через нарушенную плаценту образовавшиеся антитела попадают в кровь ребенка и разрушают эритроциты.
Предрасположенность к гемолитической болезни новорожденных возникает при нарушении проницаемости плаценты, при повторных беременностях или переливании крови без учета резус-особенности крови и прочее. Проявление болезни на ранней стадии беременности может привести к выкидышу или преждевременным родам. При первой беременности вероятность возникновения иммунологического конфликта между резус-отрицательной матерью и резус-положительным плодом равна 10-15%. Антитела начинают накапливаться с 7-8 недели. Каждая последующая беременность увеличивает риск возникновения несовместимости. В развитии процесса не играет роли, родила ли женщина преждевременно или в срок, выкинула ли плод или искусственно прервала беременность. Риск возрастает, если во время первой беременности были кровотечения, если после родов проводилось ручное отделение плаценты, если кесарево сечение или роды сопровождались большой потерей крови, а также при переливании резус-отрицательной матери резус-положительной крови (независимо от того, в каком возрасте оно делалось).
Если во время второй и последующих беременностей кровь плода имеет отрицательный резус, конфликт между ним и матерью не возникает. Женщины с резус-отрицательной кровью подлежат постановке на особый учет в ЖК с мониторингом уровня резус-антител. Первый тест на антитела рекомендуется провести на сроке 8-20 недель, затем повторять его с периодичностью 1 раз в месяц (до 30 недель), 2 раза в месяц (до 36-й недели), каждую неделю (до конца срока беременности). В случае прерывания беременности на раннем сроке (до 7 недель) Rh-антитела не всегда успевают образовываться. В таком случае вторая беременность имеет такую же степень вероятности образования антител, что и первая – 10-15%.
Проверка крови на наличие аллоиммунных антиэритроцитарных антител рекомендуется также людям, готовящимся к операции, особенно тем, которым ранее уже переливали кровь.
Подготовка к исследованию
Строгие требования к подготовке не предъявляются. Желательно проводить тестирование утром натощак.
- накануне обследования избегать любых перегрузок – как физических, так и эмоционально-психологических;
- за сутки до забора крови запрещено употреблять спиртные напитки, за час (минимум) – курить;
- перед обследованием представить лечащему врачу список принимаемых препаратов и с его разрешения исключить те из них, которые могут повлиять на результат;
- непосредственно перед сдачей анализа желательно 10-15 минут спокойно посидеть.
Важно! Забор биоматериала не рекомендуется проводить после мануального, ректального, инструментального, рентгеновского, ультразвукового обследования, флюорографии, физиопроцедур и других манипуляций.
Показания к исследованию
Исследования проводится с целью:
- определения мероприятий по профилактике резус-конфликта при беременности;
- наблюдения за протеканием беременности женщины с отрицательным резусом;
- выяснения причин невынашивания беременности;
- диагностики гемолитической болезни новорождённых;
- подготовки к переливанию крови.
Интерпретация исследования
Результат анализа выдается в одной из формулировок «отрицательная» или «положительная».
Нормальное значение – «отрицательная».
Положительный результат говорит о повышенной чувствительности (сенсибилизации) к резус-антигену или иным эритроцитарным антигенам.
Также по результатам теста делается заключение о наличии/отсутствии в организме обследуемого аутоиммунных процессов. Эта информация выносится отдельной строкой. Отрицательный ответ свидетельствует об отсутствии аутоиммунных патологий.
Результат теста выдается на бланке лаборатории медицинской компании «Наука». Пример по данному анализу представлен ниже:
Ф.И.О.: Иванов Иван Иванович Пол: м Год рождения: 01.01.0000
Дата исследования: 12.12.0000
Исследование
Результат
Нормы интерпретации
Примечание
[163] Аллоиммунные антитела к резус фактору RH
Источник
